I september bjöd SKL in till den 10:e patientsäkerhetskonferensen som samlade över 2000 deltagare. Det visar att det finns ett stort engagemang och behov av att samlas kring patientsäkerhetsfrågor. Det är nu drygt 10 år sedan landstingsledningarna beslutade sig för en nationell satsning på patientsäkerhet, identifierade sex riskområden och inledde mätningar av vårdrelaterade infektioner. Sedan dess har nya metoder utvecklats och kunskap om vårdskador har fått stor spridning i svensk hälso- och sjukvård. Sedan några år är också den kommunala hälso- och sjukvården en del i det nationella patientsäkerhetsarbetet. I analyser som gjorts kring vårdskador har vi fått kunskap om vilken typ av skador som är vanligast, hur många patienter som drabbas årligen, möjliga orsaker till dem och kostnader för vårdskador i kronor samt extra vårddagar förutom det lidande patienten utsätts för.
Nu har patientsäkerhet också blivit en del i landsting och regioners kunskapsstyrning vilket innebär att den nationella satsningen för patientsäkerhet kommer att ta en ny form. Min förhoppning är att patientsäkerhetsarbetet blir ännu kraftfullare och att patienten involveras i större utsträckning. Agneta Andersson, samordnare
agneta.andersson@skl.se |  |
|
|
I en ny rapport redovisar SKL för första gången en samlad bild över skador, vårdskador (undvikbara skador) och kvalitetsbrister inom allmän vuxenpsykiatri och rättspsykiatri.
Genom att granska slumpvis utvalda journaler på nationell nivå, utifrån en etablerad metodik, har kunskapen kring skador inom området ökat. Resultaten ger en bild av skadepanoramat och vilka konsekvenser dessa för med sig. I 17 procent av de granskade journalerna inom allmän vuxenpsykiatrisk vård identifierades skador. Närmare hälften av dem bedömdes vara undvikbara eller sannolikt undvikbara, det vill säga att de hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder vidtagits.
Förlängt sjukdomsförlopp
Ett av de vanligaste skadeområdena är Förlängt sjukdomsförlopp. Det kan t. ex. röra sig om obehandlat sjukdomstillstånd, felaktig diagnos, otillräcklig behandlingseffekt eller avbruten behandling. Skadeområdet förekommer oftare inom öppenvården.
Bristande följsamhet
Unikt för denna journalgranskning är att markörer även utnyttjats för att kartlägga kvalitetsbrister i verksamheten och inte bara för att identifiera skador. I 78 procent av alla granskade journaler identifierades en eller flera kvalitetsbristmarkörer vilket indikerar bristande följsamhet till nationella och lokala riktlinjer. Den vanligaste kvalitetsbristmarkören var Avsaknad av vårdplan. En vårdplan ger en samlad bild av patientens behov, mål och de insatser som planeras. Den skapar förutsättningar för patienten att vara delaktig i sin vård.
|
 | |
Bildtext: Skadornas fördelning på olika skadeområden inom öppenvården.
|
|
|
| |
|
|
 |
Inom landsting och regioners system för kunskapsstyrning finns en nationell samverkansgrupp för patientsäkerhet. Gruppen består av sju ledamöter: Pär Lindgren, Södra sjukvårdsregionen, Axel Ros, Sydöstra sjukvårdsregionen, Elda Sparrelid, Stockholm Gotlands sjukvårdsregion, Marga Brisman, Västra sjukvårdsregionen, Maria Omberg, Norra sjukvårdsregionen samt Charlotta Nelsson Uppsala-Örebro sjukvårdsregion och som är gruppens ordförande. Agneta Andersson är representant för Sveriges Kommuner och Landsting.
Gruppen har träffats vid fyra tillfällen och arbetar nu med att hitta former för samverkan med andra grupper och myndigheter, t. ex. Socialstyrelsen, samt att etablera arbetssätt och en organisation som stödjer uppdraget.
- Samverkansgruppens uppdrag är stort och innehåller både strategiska och operativt stödjande perspektiv, berättar Charlotta Nelsson. Vi arbetar också med att ta fram en handlingsplan för 2019. En viktig uppgift är att skapa en fungerande koppling till både det regionala och lokala patientsäkerhetsarbetet, fortsätter Charlotta.
Gruppen kommer att presentera sig i samband med SKL:s kontaktpersonsmöte inom patientsäkerhet i oktober.
| |
|
|
 |
Säkerhetskulturtrappan från A till E är ett verktyg som kan användas för att enkelt skapa dialog kring patientsäkerhetskulturen i den egna verksamheten.
Genom att arbeta med säkerhetskulturtrappan på en avdelning eller enhet går det att få värdefull information om medarbetarnas upplevelser av verksamhetens styrkor och svagheter. Resultatet visar medarbetarnas vilja och förmåga att förstå säkerhet och risker samt viljan och förmågan att agera så att säkerhet kan främjas. Säkerhetskulturtrappan bygger på teambaserade övningar kring faktorer som påverkar patientsäkerhetskulturen. Utifrån materialet ska varje medarbetare bedöma vad som bäst kännetecknar avdelningen eller enheten. Resultaten och tänkbara skillnader diskuteras i gruppen som sedan tillsammans ska försöka enas om en gemensam syn på verksamhetens nivå inom varje delområde. Resultaten ger ett underlag för det fortsatta utvecklingsarbetet kring patientsäkerhetskultur. Alla yrkesgrupper som arbetar i verksamheten bör delta i övningen. Läs mer om patientsäkerhetskultur på SKL.se
Dialogverktyg Säkerhetskulturtrappan från A till E, webbutiken
| |
 | Anna-Greta Brodin, sektionschef inom Hälso- och sjukvård på Sveriges Kommuner och Landsting |
|
Stort Tack till alla deltagare, föreläsare och utställare !
Nu har intrycken och alla givande samtal från två dagar på Patientsäkerhetskonferensen förhoppningsvis hunnit sjunka in.
Många av oss fick möjlighet att träffas i SKL loungen och diskutera viktiga frågor - det gläder oss!
Över 2 000 deltagare samlades för att lära och inspireras av allt som händer inom patientsäkerhetsområdet både nationellt och internationellt. Totalt var det 53 seminarier. De flesta presentationerna finns att ta del av under respektive seminariepunkt på patientsakerhetskonferensen.se
Detta år hade konferensen större fokus på patientens betydelse för en säkrare vård, kompetens och arbetsmiljö kopplat till patientsäkerhet, vikten av arbetsglädje och hur nära vård kan bidra till mindre vårdskador. 40 företag, organisationer och myndigheter fanns representerade i monterutställningen. Nytt för i år var att även företag bjöds in att delta i monterutställningen.
|
|
|
|
|
| |
|
|
För att stödja hälso- och sjukvården i arbetet att förebygga vårdskador har SKL tillhandahållit flera åtgärdspaket inom utvalda riskområden. Innehållet bygger på evidensbaserade åtgärder inom trycksår, fall och fallskador, undernäring, munhälsa, läkemedel, infektioner vid centrala venösa infarter, postoperativa sårinfektioner samt vårdrelaterade urinvägsinfektioner. I samband med behovet av att revidera åtgärdspaketen har SKL inlett ett samarbete med Vårdhandboken. Alla åtgärdspaket kommer successivt att integreras i Vårdhandboken.
- Vi ser det som en styrka att åtgärdspaketen nu integreras och att åtgärderna kontinuerligt revideras säger Agneta Andersson.
Den nationella Vårdhandboken säkerställer god och säker vård på lika villkor. I Vårdhandboken finns kvalitetssäkrade metodanvisningar och arbetsmetoder. Vårdhandboken, texter kring riskområden
Riskområden, SKL.se | |
|
|
Varje år bjuder SKL in landsting och kommuner att delta i nationella punktprevalensmätningar (PPM) av trycksår, vårdrelaterade infektioner och basala hygienrutiner och klädregler. 2019 sker mätningen av trycksår under vecka 10 och mätningen av PPM-VRI och PPM-BHK under
vecka 12–13. Protokoll och instruktioner inför mätningarna 2019 kommer att publiceras vid årsskiftet på SKL.se /Patientsäkerhet/Mätningar av skador i vården.
Punktprevalensmätningarna registreras i en nationell databas som också kan användas för regionala och lokala mätningar månatligt eller vid behov. Dessa mätningar sammanställs inte av SKL. SKL.se /Patientsäkerhet/Mätningar av skador i vården |
|
